Δεκάδες ασφαλισμένοι του ΕΟΠΥΥ στην Κω και σε όλη την Ελλάδα φυσικά, έρχονται τις τελευταίες ημέρες αντιμέτωποι με την μη από το ταμείο αιματολογικών εξετάσεων στα ιδιωτικά εργαστήρια στην Κω. Ο ΕΟΠΥΥ σε μία προσπάθεια να περιορίσει τα φαινόμενα περιορίζει τα καταχρηστικής συνταγογράφησης, ουσιαστικά βάζει περιορισμούς και οδηγεί τους ασφαλισμένους σε δημόσιες δομές.
Κάτι που θεωρητικά ακούγεται απλό όμως δεν είναι βέβαιο ότι οι συνταγογραφημένες εξετάσεις θα εκτελεστούν στο δημόσιο νοσοκομείο ή κέντρο υγείας πχ στην Κω καθώς δεν διενεργούνται όλες.
Ξεκίνησαν οι «κόφτες» στις εξετάσεις
Ο ΕΟΠΥΥ έχει ορίσει ουσιαστικά νέους «κόφτες» στη συχνότητα με την οποία μπορούν να εκτελούνται στα ιδιωτικά διαγνωστικά κέντρα και εργαστήρια εξετάσεις για τους ασφαλισμένους.
Σε μια προσπάθεια να αντιμετωπιστεί το φαινόμενο της κατάχρησης στην συνταγογράφηση εφαρμόζει αυτή την τακτική καθώς μόνο για το 2022 κοστολογήθηκαν για τον ΕΟΠΥΥ οι διαγνωστικές εξετάσεις περίπου 640 εκατ. Ευρώ.
Έτσι το Υπουργείο Υγείας ενεργοποίησε στο σύστημα ηλεκτρονικής συνταγογράφησης μέτρα ελέγχου της συνταγογράφησης και εκτέλεσης εργαστηριακών εξετάσεων.
Δηλαδή συγκεκριμένες εργαστηριακές εξετάσεις όπως π.χ. η γενική ούρων, αίματος, χολερυθρίνης, ακτινογραφίες ανά όργανο με πάθηση κ.ά. μπορούν να γίνονται το συχνότερο ανά 4 ημέρες (για κάποιες από αυτές ο «κόφτης» των 4 ημερών ίσχυε και πριν, αλλά με περιθώριο παράκαμψής του), εξετάσεις όπως βιταμίνη Β12, ο προσδιορισμός φυλλικού οξέος, τριγλυκερίδια αίματος, χοληστερόλη το συχνότερο ανά 60 ημέρες, η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη (με εξαιρέσεις) ανά 90 ημέρες, εξετάσεις για τη βιταμίνη D και την D3 ανά έξι μήνες, ενώ υπάρχουν και εξετάσεις που θα πρέπει να γίνονται με συχνότητα ανά έτος.
Δωρεάν εξετάσεις μόνο στο νοσοκομείο – Τι γίνεται αν δεν διενεργούνται στις δημόσιες δομές;
Η συνταγογράφηση κατά παρέκκλιση των νέων μέτρων επιτρέπεται, όμως σε αυτή την περίπτωση εκδίδεται παραπεμπτικό με την ένδειξη, «δεν αποζημιώνεται από τον ΕΟΠΥΥ σε ιδιώτη πάροχο», οπότε και θα πρέπει να εκτελεστεί μόνο σε δημόσια δομή.
Αυτό σημαίνει ότι ο κάθε ασφαλισμένος θα πρέπει να απευθυνθεί στην Κω στο νοσοκομείο. Υπάρχουν όμως και εξετάσεις που δεν διενεργούνται στο νοσοκομείο και έτσι επιβαρύνεται ο ασφαλισμένος με το κόστος στο 100%.
Σύμφωνα με ιατρικούς κύκλους και μικροβιολογικά εργαστήρια της Κω, υπάρχει πράγματι ένα ζήτημα με την υπέρσυνταγογράφηση και δυστυχώς σε αυτή την περίπτωση θα επιβαρυνθούν ασθενείς που έχουν πράγματι ανάγκη να εξεταστούν.
Απλήρωτα τα μικροβιολογικά και διαγνωστικά κέντρα
« Υπάρχει ανάγκη να περιοριστεί το φαινόμενο της αλόγιστης συνταγογράφησης. Εφαρμόστηκε ο «κόφτης» και έτσι θα πρέπει να πηγαίνουν στο νοσοκομείο οι ασθενείς. Υπάρχουν περιπτώσεις εξετάσεων που δεν μπορούν να διενεργηθούν στο νοσοκομείο και σε αυτή την περίπτωση θα επιβαρυνθούν οι ασθενείς με το οικονομικό κόστος. Θυμίζουμε όμως ότι εξαιτίας της όλης κατάστασης τα μικροβιολογικά εργαστήρια και διαγνωστικά κέντρα δυστυχώς πληρώνονται από το κράτος με τεράστιες καθυστερήσεις που ξεπερνούν τον έναν χρόνο καθώς και με μειωμένες τιμές παλιές την ώρα που όλα τα υλικά έχουν ανέβει. Πληρώνουμε όμως κανονικά τις υποχρεώσεις μας ενώ παραμένουμε απλήρωτοι. Αυτά βέβαια δεν πρέπει να επιβαρύνουν τους ασθενείς αλλά δυστυχώς το ζήτημα με τα clusterback είναι μία πραγματικότητα. Μάλιστα η κατάσταση έχει οδηγήσει στο κλείσιμο των μικρών εργαστηρίων προς όφελος των μεγάλων στα αστικά κέντρα».
Είναι χαρακτηριστικά τα όσα εξηγούν οι ιατρικοί κύκλοι στο Βήμα της Κω για τους λόγους που μπήκε «φρένο» στις εξετάσεις και τα νέα δεδομένα.
Φαρμακευτική δαπάνη
Οπως ανέφερε στην «Καθημερινή» στέλεχος του ΕΟΠΥΥ, «φτάσαμε κάποια στιγμή να μετράμε περισσότερες εξετάσεις για βιταμίνη D στη χώρα μας απ’ ό,τι στη Σουηδία που δεν έχει ήλιο». Αντίστοιχα μεγάλη κατάχρηση στη συνταγογράφηση εξετάσεων παρατηρήθηκε και για τον προσδιορισμό των επιπέδων της βιταμίνης B12. Είναι ενδεικτικό ότι οι εξετάσεις για βιταμίνη Β12 και D3 τους πρώτους επτά μήνες του 2022 ήταν στις δύο πρώτες θέσεις με τις πιο κοστοβόρες για τον ΕΟΠΥΥ (4,5 εκατ. εξετάσεις συνολικά και 35,4 εκατ. ευρώ κόστος). Η δε υπερσυνταγογράφηση των εξετάσεων για τη συγκεκριμένη εξέταση οδηγεί σε αντίστοιχη δαπάνη για φάρμακα, και είναι ενδεικτικό ότι το 2021 δόθηκαν από τη φαρμακευτική δαπάνη του ΕΟΠΥΥ 45 εκατ. ευρώ για βιταμίνη D η οποία αποζημιώνεται υπό προϋποθέσεις και με συγκεκριμένες ενδείξεις νοσημάτων.
Οπως αναφέρεται σε ανακοίνωση του ΕΟΠΥΥ, η ενεργοποίηση των συγκεκριμένων μέτρων συμπεριλαμβάνεται και στις προτάσεις της Ομάδας Εργασίας του υπουργείου Υγείας, που είχε συσταθεί για να προτείνει μέτρα περιορισμού της δαπάνης και κατ’ επέκταση του clawback (μηχανισμός αυτόματης επιστροφής της υπέρβασης του κλειστού προϋπολογισμού) που επιβαρύνει υπέρμετρα τα διαγνωστικά κέντρα και τα εργαστήρια –ιδιαίτερα τα μικρά– και το οποίο πλέον υπερβαίνει το 25%-30% της συνολικής δαπάνης.
Σύμφωνα με στοιχεία του ΕΟΠΥΥ, το 2022 εκτελέστηκαν 33.284.769 παραπεμπτικά για διαγνωστικές εξετάσεις, τα οποία εκδόθηκαν από 42.338 γιατρούς. Το 2019 είχαν εκτελεστεί 29.940.165 παραπεμπτικά. Ο κλειστός προϋπολογισμός για τις διαγνωστικές εξετάσεις το 2022 διαμορφώθηκε στα 482 εκατ. ευρώ, όταν η ζήτηση εκτιμήθηκε περίπου στα 640 εκατ. ευρώ, με τη διαφορά μεταξύ των δύο μεγεθών να επιβαρύνει τα εργαστήρια και τα διαγνωστικά κέντρα ως clawback.
Το υψηλό clawback επιβαρύνει εμμέσως και τους ασφαλισμένους, μέσω του ποσοστού συμμετοχής στη δαπάνη της εξέτασης που μόνο τύποις είναι 15%. Σήμερα, ο ασφαλισμένος του ΕΟΠΥΥ πληρώνει ως συμμετοχή το 15% επί της τιμής ΦΕΚ (κρατικό τιμολόγιο) μιας εξέτασης και όχι επί της χαμηλότερης τιμής με την οποία αποζημιώνει (από το 2015) ο ΕΟΠΥΥ το διαγνωστικό κέντρο.
Παραδείγματος χάριν ένας ασφαλισμένος του ΕΟΠΥΥ για μία μαγνητική τομογραφία θα πληρώσει 35,54 ευρώ ως συμμετοχή επί της τιμής του κρατικού τιμολογίου που είναι 236,95 ευρώ. Ομως ο ΕΟΠΥΥ έχει ορίσει χαμηλότερη τιμή με την οποία αποζημιώνει το διαγνωστικό, χωρίς ωστόσο από αυτή τη μείωση της τιμής να επωφελείται ο ασφαλισμένος.
Σάντυ Λαδικού
